Cómo elegir sabiamente

Sobre la campaña Choosing Wisely para limitar pruebas y tratamientos innecesarios

La iniciativa Choosing Wisely para reducir los daños y costes innecesarios de la propia medicina tiene ya más de cinco años de recorrido, desde su lanzamiento en 2102. Pero las ideas e iniciativas sanitarias, especialmente las que tratan de revertir las malas prácticas, tardan en difundirse y asentarse. La noción de que la medicina no debe hacer daño es tan vieja como la profesión médica, pero necesita reformularse de tanto en tanto para adecuarse a los nuevos tiempos y sus problemas. Así han surgido las ideas sobre la evidencia científica de las intervenciones, el balance entre beneficios y riesgos, el sobretratamiento y tantas otras que confluyen en una constatación: menos medicina es lo mejor en muchos casos. Choosing Wisely arrancó precisamente para identificar, especialidad por especialidad, aquellas intervenciones médicas que no están avaladas por pruebas científicas y que no son realmente necesarias. Y el amplio interés médico y mediático que ha despertado la iniciativa parece avalar su necesidad.   (más…)

Riesgos reales y fantásticos

Sobre la pervivencia de los mitos sobre las causas del cáncer y sus implicaciones

El relato social del cáncer contiene todavía demasiados cuentos y adornos de fantasía, demasiadas metáforas y ficciones. A pesar de los ríos de tinta y los diluvios de información científica que inundan desde hace décadas el juicio de la gente, perviven un sinfín de mitos e ideas equivocadas sobre las causas y posibilidades de prevención de este conjunto de enfermedades que afectarán a casi la mitad de la población a lo largo de su vida. Una de las mayores dificultades para que calen los datos ciertos y los hechos reales es que hay más de 200 tipos de cáncer y que las posibilidades de supervivencia varían entre el 1% y el 98%. El día en que dejemos de hablar del cáncer como una sola enfermedad, la comunicación será más fácil y provechosa, pero ese día todavía no ha llegado. Uno de los datos más interesantes que emergen de toda la investigación científica es que 4 de cada 10 cánceres pueden evitarse con cambios en el estilo de vida. Las posibilidades de prevención son, pues, inmensas, pero para eso la gente debe tener claras cuáles son los factores de riesgo o causas reales del cáncer y cuáles son simple fantasía. Y ese es el problema.
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A vueltas con lo saludable

Sobre el etiquetado de salud en los alimentos y el sentido y uso de las palabras

¿Qué es un alimento “saludable”? ¿Qué productos merecen llevar esta etiqueta? ¿Qué significa exactamente? Lo que en principio parece fácil de responder, no lo es tanto si se consideran las implicaciones de esta etiqueta y su utilidad para la salud pública. Esto es lo que se constata al preguntar a expertos, fabricantes y consumidores. De todas formas, disponer de una definición clara y operativa del término “saludable”, basada en criterios científicos, puede ser una herramienta informativa valiosa. Pero tal y como está comprobando la agencia alimentaria estadounidense (Food and Drug Administration, FDA), esto no es algo sencillo. Hace unos años abrió el melón del etiquetado y todavía no ha llegado a ningún consenso. (más…)

Por el camino de la síntesis

Sobre los logros, las limitaciones y la “crisis de la mediana edad” del metaanálisis

En el número del British Medical Journal del 5 de noviembre de 1904, el profesor de matemáticas aplicadas Karl Pearson publicó un trabajo de síntesis sobre las estadísticas de vacunación frente al tifus y de mortalidad por esta enfermedad en distintos grupos de soldados británicos en India y Sudáfrica. En su Report on Certain Enteric Fever Inoculation Statistics hizo importantes aportaciones metodológicas para extraer conclusiones sobre la eficacia de la vacuna, como son el análisis del error de las correlaciones entre tifus y mortalidad; la observación de la irregularidad de estas correlaciones (lo que actualmente se llama heterogeneidad), y la interpretación de los bajos valores del efecto conjunto de la inoculación. Este trabajo pionero pasa por ser un metaanálisis avant la letre, el primer antecedente de una de las grandes aportaciones de la ciencia en las últimas décadas, tanto en medicina como en otras disciplinas, que es la llave para analizar de forma transparente y objetiva la eficacia de las intervenciones y para hacer generalizaciones que permitan tener una visión global en un campo determinado. El metaanálisis ha significado un cambio profundo en la forma de interpretar y contextualizar los resultados de una investigación concreta. Esta herramienta ha mostrado hasta qué punto y de qué manera la ciencia es una acumulación constante de más y más pruebas, un trabajo continuo para tener una foto cada vez más nítida de un aspecto de la realidad.
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Sobreprevención y otros excesos

Sobre la prevención mal entendida y algunas desmesuras de la medicina

Sobrediagnóstico, sobredefinición, sobredetección, sobreventa, sobretratamiento (overdiagnosis, overdefinition, overdetection, overselling, overtreatment) son palabros de reciente cuño a los que podemos añadir el de sobreprevención. Guardan entre sí estrechas relaciones y en su conjunto ponen de relieve una cierta manera de entender y de practicar una medicina de altos vuelos técnicos y teóricos que acaba por perder de vista al paciente y termina por ocasionar más perjuicio que beneficio, o casi. El último toque de atención sobre este tipo de desmesuras ha recaído sobre el análisis sanguíneo del PSA (antígeno prostático específico). A pesar de su popularidad para la detección precoz del cáncer de próstata, el más frecuente entre los hombres, este test ya era muy cuestionado. Incluso su descubridor, Richard Ablin, abominó públicamente hace ocho años del uso de esta prueba para el cribado del cáncer de próstata, a la que calificó en el New York Times como “un costoso desastre para la salud pública”. Un cuarto de siglo después de que fuera autorizada por la FDA, un ensayo clínico le ha dado la puntilla al test del PSA al mostrar que aumenta la detección del cáncer pero no reduce su mortalidad. (más…)

Polipatologías

Sobre los problemas para entender y atender a los pacientes con varias patologías

En los ensayos clínicos, los pacientes que tienen alguna otra enfermedad además de la que se estudia son descartados sistemáticamente. Hay sin duda razones científicas de peso para excluir a estos enfermos complejos, pero este descarte es muy revelador de la orientación de la medicina moderna, de sus luces y sus sombras. La renuncia generalizada a incluir estos pacientes en los ensayos clínicos aleatorizados, considerados como el patrón oro de la investigación y de la medicina basada en pruebas, tiene además el correlato de la marginación asistencial. Los hospitales, la investigación, las especialidades médicas, la docencia, la gestión sanitaria y, en suma, todo el sistema científico-médico-asistencial parece concebido como si estos enfermos pluripatológicos, polipatológicos o como quiera llamárselos no existieran. Sin embargo, si echamos manos de la epidemiología y sumamos prevalencias de enfermedades (depresión, diabetes, alergias, migrañas, artrosis, enfermedades cardiovasculares, etc. hasta agotar la lista) comprobaríamos que el concepto de enfermedades per cápita no es una entelequia. Lo habitual es que este número aumente con la edad, la esperanza de vida y la exposición a riesgos, llegando en los casos extremos a los dos dígitos. Las desgracias –y las enfermedades lo son– nunca vienen solas, aunque la medicina parece no darse cuenta, a despecho del trabajo de médicos de familia, geriatras y otros especialistas menos especializados. (más…)

Terapias digitales

Sobre la entrada en el mercado de productos informáticos para tratar enfermedades

La agencia reguladora de medicamentos de Estados Unidos, la Food and Drug Administration, ha empezado a evaluar y aprobar terapias digitales para tratar enfermedades. El 14 de septiembre de 2017 dio luz verde a la comercialización del primer tratamiento basado en una aplicación móvil, con su correspondiente programa, denominada Reset e indicada para tratar el abuso de sustancias. La aprobación de esta primera terapia digital se ha basado en similares criterios y procedimientos a los empleados con los fármacos: Reset ha tenido que demostrar no solo su seguridad sino también su eficacia mediante el preceptivo ensayo clínico. Esta homologación en el proceso regulador, que equipara en cierto modo las terapias digitales con las farmacológicas, es lo realmente novedoso y hasta cierto punto provocador, pues abre la puerta a la prescripción de productos informáticos como alternativa o complemento a los fármacos para tratar algunas enfermedades. (más…)

Decisiones de salud

Sobre las fórmulas para fomentar la alfabetización en salud y el pensamiento crítico

Cuando queremos nombrar las principales amenazas para nuestra salud, enseguida pensamos en el tabaquismo, las malas dietas, la falta de ejercicio físico y otros hábitos poco saludables. Si ampliamos un poco el foco, reparamos en la importancia que tienen los factores sociales, como los recursos económicos, las políticas sanitarias y, en general, las desigualdades. Pero hay un elemento transversal a todos estos factores individuales y sociales en el que quizá no reparamos lo suficiente: el acceso a información de calidad y la capacidad de interpretarla para tomar decisiones de salud. La situación es complicada porque vivimos rodeados de mensajes de lo más variado sobre todo tipo de intervenciones o tratamientos para prevenir y tratar la enfermedad, ya sean pruebas diagnósticas, dietas, medicamentos, operaciones quirúrgicas o sencillamente cambios en el estilo de vida. Sabemos que, junto a la información veraz, abunda la falsa y la no confirmada, y que para tomar buenas decisiones es crucial conocer la veracidad de la información que manejamos. También sabemos que, en materia de salud, el problema de las malas decisiones es que acarrean enfermedades, mortalidad prematura, sufrimiento innecesario y un derroche de recursos. Y, asimismo, podemos reconocer que la solución pasa por fomentar la alfabetización en salud, para que un número creciente de ciudadanos tenga suficiente capacidad crítica para interpretar los mensajes de salud. La cuestión es cómo se consigue esto, aunque sea a pequeña escala, con qué fórmulas, quién puede participar y por dónde empezar. (más…)

Disparates sin gluten

Sobre la absurda y potencialmente peligrosa moda de comer alimentos sin gluten

En la última década los supermercados y restaurantes se han ido colonizando por alimentos y platos sin rastro de gluten. La etiqueta “sin gluten” se ha convertido de forma casi inadvertida en un reclamo más de salud asociado a lo que comemos o dejamos de comer. El cambio parece paulatino, pero en realidad ha sido algo casi instantáneo, si tenemos en cuenta que los cereales de secano que contienen este compuesto proteico (el trigo principalmente, pero también el centeno, la cebada y sus derivados) han sido la base de la alimentación durante 10.000 años en buena parte del mundo. El gluten no solo está presente en panes, pastas, cuscús, pasteles, bollos y galletas, sino también en salsas y cervezas. ¿Cómo puede ser que se haya convertido de repente en un producto abominable? Todo indica que se trata de una moda, un reclamo mágico que no es fácil de combatir con hechos y evidencias científicas. Las imágenes y narrativas que sustentan la propaganda “sin gluten” quizá se combatan mejor con imágenes y narrativas de signo opuesto e igualmente eficaces, pero antes que nada conviene conocer las pruebas científicas.

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Impacto y relevancia

Sobre la influencia de la prensa y la web social en la difusión de la biomedicina

No es habitual que la revista Science publique una investigación sobre periodismo y que esta no sea un estudio observacional sino un ensayo aleatorizado. Realizado a lo largo de varios años en Estados Unidos, este experimento viene a confirmar que la prensa tiene una notable capacidad de influencia en el debate público. En estos tiempos de comunicación digital y de diálogo redundante en la red, hasta los periódicos de tamaño pequeño y medio son capaces de condicionar los temas de conversación. La principal limitación de este experimento es que mide el efecto causal (la influencia) con parámetros como el número de páginas vistas y discusiones en Twitter; y, claro está, los tuiteros no representan al conjunto de la ciudadanía. Con todo, este respaldo experimental a la teoría de que la prensa establece la agenda del debate público (agenda setting) es una buena noticia para el periodismo y los periodistas. Y es también una buena noticia, por lo que tiene de oportunidad, para la comunicación de la biomedicina y la cultura de la salud. (más…)