Sobreprevención y otros excesos

Sobre la prevención mal entendida y algunas desmesuras de la medicina

Sobrediagnóstico, sobredefinición, sobredetección, sobreventa, sobretratamiento (overdiagnosis, overdefinition, overdetection, overselling, overtreatment) son palabros de reciente cuño a los que podemos añadir el de sobreprevención. Guardan entre sí estrechas relaciones y en su conjunto ponen de relieve una cierta manera de entender y de practicar una medicina de altos vuelos técnicos y teóricos que acaba por perder de vista al paciente y termina por ocasionar más perjuicio que beneficio, o casi. El último toque de atención sobre este tipo de desmesuras ha recaído sobre el análisis sanguíneo del PSA (antígeno prostático específico). A pesar de su popularidad para la detección precoz del cáncer de próstata, el más frecuente entre los hombres, este test ya era muy cuestionado. Incluso su descubridor, Richard Ablin, abominó públicamente hace ocho años del uso de esta prueba para el cribado del cáncer de próstata, a la que calificó en el New York Times como “un costoso desastre para la salud pública”. Un cuarto de siglo después de que fuera autorizada por la FDA, un ensayo clínico le ha dado la puntilla al test del PSA al mostrar que aumenta la detección del cáncer pero no reduce su mortalidad.

La principal razón por la que se cuestiona esta prueba es el potencial perjuicio derivado de la sobredetección (ansiedad) y el consiguiente sobretratamiento (incontinencia urinaria y sexual, principalmente). Estos daños colaterales podrían estar justificados si la detección precoz mejorara la supervivencia y, por tanto, el balance global de beneficios y perjuicios fuese positivo. El ensayo clínico publicado el pasado 6 de marzo en JAMA ha analizado en el Reino Unido la mortalidad por cáncer de próstata en dos grupos aleatorizados de hombres de 50-69 años: 189.000 asignados al grupo de intervención y 219.000 al grupo control. A los primeros se les invitó a participar en el cribado y el 36% aceptó someterse a un test de PSA; a los del grupo control, no se les ofreció esta posibilidad, pero si alguno solicitó la prueba por su cuenta también se le realizó. Tras 10 años de seguimiento, los resultados muestran que el porcentaje de diagnósticos fue mayor en el grupo de intervención que en el de control (4,3% frente a 3,6%). Sin embargo, la mortalidad fue prácticamente idéntica: 0,30 por 1.000 personas/año frente a 0,31.

Este ensayo se suma a otros dos que muestran similares conclusiones, y es además el que incluye mayor número de participantes. Ninguno de ellos es perfecto y queda por saber cuál sería el beneficio en términos de supervivencia a más largo plazo, entre otras cosas. Pero lo que sí ponen de manifiesto es que el test del PSA no es una buena prueba de cribado. Su principal problema es la falta de especificidad, pues el nivel de PSA puede aumentar por infecciones urinarias o simplemente por el habitual crecimiento de la próstata con la edad (hiperplasia benigna de la próstata), entre otras causas. Además, el perjuicio que puede ocasionar esta prueba no es despreciable, por lo que, una vez informados, muchos hombres podrían preferir renunciar al beneficio del cribado para no asumir sus riesgos. Sin embargo, difícilmente se pueden tomar buenas decisiones cuando la mitad de los médicos cree erróneamente que diagnosticar más casos implica salvar más vidas y sobrevalora el beneficio del cribado.  La clave es sopesar adecuadamente los beneficios y riesgos de las intervenciones médicas. Pero para ello se han de cumplir tres condiciones: tener los mejores datos sobre sus efectos, conocer su grado de certeza y comunicar esta información con claridad al paciente. Muchos de los excesos de la prevención son en buena medida consecuencia de un déficit en alguna de estas tres condiciones.

 

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Sobrediagnóstico, sobredefinición, sobredetección, sobreventa, sobretratamiento (overdiagnosis, overdefinition, overdetection, overselling, overtreatment) son palabros de reciente cuño a los que podemos añadir el de sobreprevención. Guardan entre sí estrechas relaciones y en su conjunto ponen de relieve una cierta manera de entender y de practicar una medicina de altos vuelos técnicos y teóricos que acaba por perder de vista al paciente y termina por ocasionar más perjuicio que beneficio, o casi. El último toque de atención sobre este tipo de desmesuras ha recaído sobre el análisis sanguíneo del PSA (antígeno prostático específico). A pesar de su popularidad para la detección precoz del cáncer de próstata, el más frecuente entre los hombres, este test ya era muy cuestionado. Incluso su descubridor, Richard Ablin, abominó públicamente hace ocho años del uso de esta prueba para el cribado del cáncer de próstata, a la que calificó en el New York Times como “un costoso desastre para la salud pública”. Un cuarto de siglo después de que fuera autorizada por la FDA, un ensayo clínico le ha dado la puntilla al test del PSA al mostrar que aumenta la detección del cáncer pero no reduce su mortalidad.

La principal razón por la que se cuestiona esta prueba es el potencial perjuicio derivado de la sobredetección (ansiedad) y el consiguiente sobretratamiento (incontinencia urinaria y sexual, principalmente). Estos daños colaterales podrían estar justificados si la detección precoz mejorara la supervivencia y, por tanto, el balance global de beneficios y perjuicios fuese positivo. El ensayo clínico publicado el pasado 6 de marzo en JAMA ha analizado en el Reino Unido la mortalidad por cáncer de próstata en dos grupos aleatorizados de hombres de 50-69 años: 189.000 asignados al grupo de intervención y 219.000 al grupo control. A los primeros se les invitó a participar en el cribado y el 36% aceptó someterse a un test de PSA; a los del grupo control, no se les ofreció esta posibilidad, pero si alguno solicitó la prueba por su cuenta también se le realizó. Tras 10 años de seguimiento, los resultados muestran que el porcentaje de diagnósticos fue mayor en el grupo de intervención que en el de control (4,3% frente a 3,6%). Sin embargo, la mortalidad fue prácticamente idéntica: 0,30 por 1.000 personas/año frente a 0,31.

Este ensayo se suma a otros dos que muestran similares conclusiones, y es además el que incluye mayor número de participantes. Ninguno de ellos es perfecto y queda por saber cuál sería el beneficio en términos de supervivencia a más largo plazo, entre otras cosas. Pero lo que sí ponen de manifiesto es que el test del PSA no es una buena prueba de cribado. Su principal problema es la falta de especificidad, pues el nivel de PSA puede aumentar por infecciones urinarias o simplemente por el habitual crecimiento de la próstata con la edad (hiperplasia benigna de la próstata), entre otras causas. Además, el perjuicio que puede ocasionar esta prueba no es despreciable, por lo que, una vez informados, muchos hombres podrían preferir renunciar al beneficio del cribado para no asumir sus riesgos. Sin embargo, difícilmente se pueden tomar buenas decisiones cuando la mitad de los médicos cree erróneamente que diagnosticar más casos implica salvar más vidas y sobrevalora el beneficio del cribado.  La clave es sopesar adecuadamente los beneficios y riesgos de las intervenciones médicas. Pero para ello se han de cumplir tres condiciones: tener los mejores datos sobre sus efectos, conocer su grado de certeza y comunicar esta información con claridad al paciente. Muchos de los excesos de la prevención son en buena medida consecuencia de un déficit en alguna de estas tres condiciones.

 

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