Archive | febrero, 2006

Decepciones

Sobre las preguntas y respuestas y los resultados negativos

El curso de la medicina, como el de la ciencia en general y también el de otras actividades no científicas, puede contemplarse como un devenir dialéctico o conversacional. El progreso aparece como un proceso dialogado, de preguntas y respuestas, que va dejando a su paso pautas de actuación provisionales. En medicina, las preguntas suelen surgir de la observación de los fenómenos y, más específicamente, de los llamados estudios observacionales; las respuestas a la preguntas planteadas intentan abordarse, siempre que se puede, a través de ensayos clínicos. Y mientras llegan esas respuestas, como los médicos no pueden quedarse cruzados de brazos, van haciendo las cosas lo mejor que saben y pueden. Sin embargo, muchos no acaban de entender este sencillo principio de funcionamiento, y creen erróneamente que la medicina se mueve siempre con certezas, sin darse cuenta de que bajo algunas recomendaciones médicas no hay una evidencia clara sino una acuciante pregunta. Continue Reading →

Cascadas y espirales

Sobre la salud de las parejas y el efecto viudedad

Los contornos sociales o psicosociales de la salud y la enfermedad dan mucho juego analítico, retórico y político, y quizá sólo eso. Todos los factores y determinantes de la salud que encajan en el cajón de lo social parecen tener una doble y paradójica condición que los hace a la vez reales y difusos, esenciales y accesorios, evidentes y difíciles de evidenciar con el método científico. Sin embargo, como la epidemiología social va demostrando, el pilar social es fundamental para que la estructura de la salud se mantenga en pie, tanto a nivel individual como comunitario. Pues del mismo modo que la salud se puede venir abajo cuando se cae en las espirales de la pobreza o la soledad, si la salud de los que tenemos al lado se resiente, la nuestra también se puede resentir. Continue Reading →

Cardiodurabilidad

Sobre el cálculo del riesgo cardiovascular y su prevención

A cierta edad, todo el mundo es responsable de su cara. Este pensamiento puede rastrearse en Borges, en Leonardo de Vinci y en muchos otros hasta remontarse a los griegos, y viene a expresar de una forma más dura y provocadora la vieja idea de que la cara es el espejo del alma y que ese espejo cristaliza con el tiempo. A partir de cierta edad ­–cumplidos los 30 años, según algunos– tenemos, pues, la cara que nos merecemos. Pero no hay que recurrir al caso extremo de un rostro desfigurado para introducir una cuña de dudas en esta idea preconcebida: ¿Somos responsables de la cara que tenemos o de la que ponemos? ¿Hasta qué punto somos responsables de nuestro cuerpo? ¿Responsables de su apariencia, de su mantenimiento, de sus prestaciones? ¿Y de nuestro corazón y nuestra salud? ¿Tenemos también, a partir de cierta edad, el corazón ­–en sentido físico y metafórico– que nos merecemos?

En los asuntos de la salud, hay sin duda una responsabilidad compartida entre los genes y la conducta. Conocer el propio estado de salud no modifica en absoluto esta responsabilidad compartida, pero ayuda a que uno sea más consciente de cómo puede promocionarla o empeorarla. Por lo que respecta al corazón, recientemente se ha dado a conocer en la revista Circulation el riesgo general de padecer alguna enfermedad cardiovascular durante toda la vida. Esto es algo que ya se había calculado para el cáncer (el 45% de los hombres y el 38% de las mujeres tendrá un cáncer a lo largo de su vida), pero según la American Heart Association es la primera vez que se hace esta estimación global en cardiología. Según estos cálculos, a los 50 años el riesgo de tener una enfermedad cardiovascular (infarto, ictus, insuficiencia coronaria, etc.) hasta los 95 años es del 51,7% para los hombres y del 39,2% para las mujeres; como antes de los 50 estas dolencias son raras, el riesgo a esta edad es una buena aproximación al riesgo durante toda la vida. Pero el hallazgo más interesante es la constatación de que la ausencia de factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia) a los 50 significa prácticamente una abolición del riesgo de sufrir una dolencia grave del corazón y las arterias durante el resto de la vida: sólo un 5,2% de los hombres y un 8,2% de las mujeres que llegan a la cincuentena sin factores de riesgo tendrán una enfermedad cardiovascular. En cambio, los hombres y mujeres con dos o más factores a esa edad  tienen, respectivamente, un riesgo del 68,9% y del 50,2%. En términos de supervivencia, tener o no tener factores de riesgo a los 50 acorta las expectativas de vida unos 11 años.

La gran lección de este ejercicio de prospectiva cardiovascular es que la suerte del corazón está echada en buena medida a los 50 y que, por tanto, habría que empezar a promocionarla mucho antes. Sin embargo, tampoco hay que olvidar que la salud no se puede reducir a un algoritmo matemático y que no depende sólo, ni mucho menos, de la cardiodurabilidad.

Rituales y placebos

Sobre la confianza del paciente y su efecto terapéutico

Lo característico de un ensayo clínico es la comparación de un fármaco con una sustancia inerte o placebo, generalmente en el marco de un estricto protocolo científico que incluye, entre otras exigencias, la aleatorización y el doble ciego. Para designar este tipo de estudios, situados en lo más alto de la pirámide de la evidencia, sólo por debajo de los metaanálisis y las revisiones, se usa sistemáticamente la muletilla “fármaco X versus placebo”, como si la segunda parte del binomio, el placebo, fuera inmutable y predefinido. Sin embargo, cabría plantearse por qué no se especifica qué tipo de placebo. ¿Son acaso todos los placebos iguales? ¿Tiene el mismo efecto una inyección de suero fisiológico que una pastilla de azúcar? Continue Reading →