Archive | enero, 2005

Primera impresión

Sobre los misterios de la amígdala y la neurociencia social

Quienes han convivido con perros conocen el sentido especial de estos animales para detectar la condición amistosa o amenazante de cualquier bípedo que se les acerque. Muchas veces los dueños de perros han tenido que dar la razón a sus compañeros irracionales al evaluar una presencia humana desconocida. Esta primera impresión canina se apoya, probablemente, más que en su buena vista, en su potente olfato, un sentido tan desarrollado que ahora hasta se quiere utilizar para hacer un primer screening del cáncer de vejiga dando a oler a perros adiestrados la orina humana, según mostraron el año pasado investigadores británicos en un trabajo publicado en British Medical Journal (BMJ). En los humanos, la primera impresión es también un eficaz mecanismo cerebral para hacernos un juicio rápido de un desconocido, quizá certero en muchos casos pero también fuente de numerosos malentendidos. Continue Reading →

Bioética curricular

Sobre la necesaria formación ética de los médicos

Hace ahora 15 años, en enero de 1989, echaba a andar el primer máster en bioética del mundo de habla hispana. Su impulsor y director, el catedrático de Historia de la Medicina Diego Gracia, organizó en el departamento del que es titular en la Universidad Complutense de Madrid un programa pionero, sabedor de que la toma de decisiones éticas exige un aprendizaje y que no se puede confiar en la moral individual para resolver los muchos dilemas éticos que se empezaban a presentar en el ámbito médico español. Aunque con un desfase de más de una década respecto a Estados Unidos, en su opinión estos estudios se adelantaban a la fuerte demanda de expertos en bioética que iba a suscitarse en los años siguientes. Y me recalcaba en una entrevista que este máster no era un barniz cultural sino unos estudios de capacitación profesional que permitirían tomar decisiones y desarrollar una actividad autónoma para resolver los problemas éticos. Gracia, que había vivido todo el proceso de gestación de la bioética como disciplina desde su origen en 1971, auguraba ya entonces un auge de la ética médica debido a dos poderosas razones: “Por un lado, los enfermos han empezado a considerarse sujetos de derecho y, por tanto, a demandar de sus médicos unas relaciones menos paternalistas, lo cual está generando muchos conflictos. Por otro lado, la intervención de la tecnología en algunos momentos decisivos de la vida de una persona, como el nacimiento o la muerte, ha hecho que éstos sean hoy muy conflictivos”.

El tiempo ha refrendado las palabras de Diego Gracia. Hoy, la variedad y complejidad de problemas que plantea el desarrollo de las ciencias de la vida y sus aplicaciones médicas es impresionante, ya sean por las células madre o las terapias genéticas, pero también hay muchos viejos y renovados problemas que tienen que ver con la relación médico-enfermo, los conflictos entre médicos o el suicidio asistido y la eutanasia. La bioética como disciplina se ha desarrollado considerablemente en España en estos 15 años y los programas de postgrado se han consolidado y diversificado. Pero sigue habiendo un claro déficit de formación en bioética entre los profesionales y estudiantes de medicina. La Asociación Médica Mundial (AMM) reconocía lo mucho que queda por hacer a nivel global al anunciar la publicación, a principios de 2005, de su primer Manual de Ética Médica, que ya está disponible en internet en inglés y pronto lo estará en español. “Es increíble pensar que, aunque los fundadores de la ética médica, como Hipócrates, publicaron sus obras hace más de 2.000 años, la profesión médica todavía no cuenta con un currículo de base que se utilice universalmente para la enseñanza de la ética médica”, decía su secretario general, Delon Human. Por eso, la AMM recalca que las facultades y escuelas de medicina de todo el mundo deberían incluir la enseñanza de la ética médica en sus currículos. La salud de los pacientes mejoraría, sin duda, pero también la de los sistemas sanitarios.

Segundas fuentes

Sobre las valoraciones externas en la información biomédica

La imagen panorámica de la investigación biomédica que ofrecen los medios de comunicación debe de tener algún parecido con la vasta y enredada realidad, incluso un gran parecido en algunas zonas, de eso no hay duda, pues el oficio y el arte periodístico aspiran por su naturaleza a elaborar una representación fiel al modelo (los hechos) y de apariencia realista. Los medios de comunicación son para la mayoría de la gente la principal fuente de información sobre los avances científicos, pero ningún atento observador de la imagen periodística diría que estamos ante una fotografía, sino más bien ante una representación figurativa que por aquí presenta desfiguraciones, por allá, exageraciones de caricatura, y por muchas zonas, perfiles borrosos y mal dibujados. Es posible que los ojos más críticos y avisados puedan recomponer la realidad a partir de estos elementos, pero para el común de los ciudadanos no es fácil discriminar hasta qué punto la representación periodística se ajusta a los hechos. Y sería de lo más natural y saludable que se plantearan esta cuestión. Continue Reading →

Parece mentira

Sobre el devenir y el porvenir del trasplante de órganos

El medio siglo de que acaban de cumplir los trasplantes de órganos no es una conmemoración cualquiera. Quizá 50 años no son nada, ni siquiera un par de generaciones, pero desde el 23 de diciembre de 1954, cuando se realizó con éxito, en Estados Unidos, el primer trasplante de riñón entre gemelos univitelinos, la donación y el trasplante de órganos se han convertido en prácticas cotidianas que han transformado la vida de millones de personas y que han forzado cambios ideológicos y sociales profundos. La formulación de la muerte cerebral frente a la cardiaca, la donación de órganos entre personas vivas, la aparición de leyes reguladoras y de debates bioéticos nuevos son algunas de las implicaciones que han traído los trasplantes. Nadie podía imaginar hace medio siglo hasta dónde se iba a llegar, cómo poco a poco se irían cruzando nuevas fronteras hasta poder trasplantar prácticamente todos los órganos vitales del cuerpo humano y diversas partes no vitales, como la lengua, la mandíbula o la mano. El corazón, ese fetiche y metáfora de los sentimientos y la vida humana, ya no volvió a ser lo que era desde que en 1967 Christian Barnard realizó el primer trasplante de corazón en el ser humano. Asimismo, la aparición de la ciclosporina, en 1978, marcó un antes y un después en el control del rechazo agudo. Hoy, los trasplantes de hígado, páncreas, pulmones, intestino y otros órganos son un asunto rutinario en muchos hospitales de todo el mundo. La historia de este medio siglo de trasplantes, como ha dicho Thomas Starzl, uno de los primeros cirujanos, “parece un cuento de hadas”.

El trasplantado de riñón más longevo del mundo ronda los 80 años y lleva 42 con un riñón de su hermana sin ningún problema de salud asociado. El principal problema ya no es el técnico, sino el de la escasez de órganos. En este sentido, el desarrollo de los trasplantes en España ha sido modélico en todo el mundo, gracias a la entrada en vigor de la Ley de Trasplantes 30/1979, que impulsa la donación, y la posterior creación de la Organización Nacional de Trasplantes para optimizar todo el proceso. La tasa de donantes en España es la más alta del mundo (34,6 donantes por millón de personas en 2004), lo que explica entre otras cosas que en nuestro país se realice el 11% de todos los trasplantes hepáticos del mundo. Cada año se hacen más trasplantes, pero también hay más personas en lista de espera para recibir un órgano. La escasez crónica de donantes puede paliarse incrementando la tasa de donantes y fomentando la donación de personas vivas (cuando esto es posible) o encontrando soluciones alternativas con los xenotrasplantes o con la regeneración de órganos a partir de células madres. En los próximos años es posible que alguna de estas alternativas se haga realidad, y hasta es posible que uno de los trasplantes más polémicos, el de rostro, para personas gravemente desfiguradas, también se acometa sin mayores problemas. Si no fuera porque a todo nos acostumbramos, realmente parece mentira.

Epidemiología política

Sobre la importancia de los factores sociales en la salud

La promesa de democracia para Irak ha traído, de momento, una realidad de más de 100.000 muertos, multiplicando el riesgo de muerte de la población por 58. Estas cifras, calculadas por investigadores de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg de Baltimore (Estados Unidos) y publicada en The Lancet, reflejan la mortalidad añadida y superflua ocasionada por una guerra ¿democratizadora¿ en un país cuyos indicadores de salud y libertad no eran precisamente buenos. Como decía Richard Horton, director de The Lancet, “el intento de imponer una democracia liberal por la fuerza ha sido insuficiente para llevar la paz y la seguridad a la población civil. El imperialismo democrático ha conducido a más muertes, no menos”.
La democracia, sin embargo, no está reñida con la salud. Más bien, como confirma un estudio publicado en el último número de 2004 del British Medical Journal, se asocia en todo el mundo con mejores niveles de salud y bienestar. Este efecto positivo sobre la salud de las personas que parecen tener las libertades civiles y los derechos políticos propios de un estado democrático se manifiesta con independencia de su riqueza, desigualdades sociales y peso del sector público, según el trabajo realizado por el equipo del epidemiólogo Carlos Álvarez-Dardet, de la Universidad de Alicante. De los 170 países analizados (el 98% de la población mundial), menos de la mitad (el 39% de la población) tienen regímenes democráticos y libres; y es en estos países en los que los tres indicadores de salud estudiados (esperanza de vida, mortalidad materna y mortalidad infantil) eran más favorables. A pesar de que el estudio muestra una foto fija de 1998 y no tiene en cuenta la evolución de cada país, la poca calidad de algunos datos y otras limitaciones, la investigación viene a respaldar la hipótesis ¿que deberá ser confirmada¿ de que el acceso a la información, la libertad de oportunidades y otras posibilidades que ofrecen las democracias son positivas para la salud. Los autores postulan que la democratización política, por sí misma, podría ser una eficaz vía para contrarrestar a escala global los efectos deletéreos de las desigualdades.
Las sociedades democráticas, además de ser más ricas, en general gastan más en educación y ofrecen a los ciudadanos mayores niveles de seguridad y protección social, por lo que no es fácil aislar la política de otros posibles factores. Está claro que el bienestar físico, mental y social que llamamos salud responde a múltiples condicionantes, tanto biológicos como ambientales, pero la actual preocupación por conocer y controlar los factores de riesgo personal, como puede ser la colesterolemia o cierto genotipo, podría estar minusvalorando la importancia de los factores sociales. Como reacción, frente a la epidemiología de los factores de riesgo está surgiendo una incipiente epidemiología social y política que empieza a sacar a la luz otros determinantes de la salud más insospechados, desde la vivienda a la propia democracia.