Archive | marzo, 2004

Visiones

Sobre la biomedicina como fábrica de imágenes

Sin su vigorosa inclinación hacia el dibujo y la pintura, probablemente Cajal no hubiera sido Cajal. En sus memorias Recuerdos de mi vida: mi infancia y mi juventud, Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), recuerda: “Tendría yo como ocho o nueve años, cuando era ya mi manía irresistible de manchar papeles, embadurnar las tapias, puertas y fachadas recién revocadas del pueblo con toda clase de garabatos, escenas guerreras y lances de toreo… más como no podría dibujar en casa, porque mis padres consideraban la pintura cual distracción nefanda… salíame al campo… y copiaba carretas, caballos, aldeanos y cuantos accidentes del paisaje me parecían interesantes… que guardaba como oro en paño… y traduciendo mis ensueños al papel, teniendo por varita mágica un lápiz, forjé un mundo a mi antojo, poblado de todas aquellas cosas que alimentaban mis ensueños…”   Continue Reading →

Bisturí de palo

Sobre la salud y la esperanza de vida de los médicos

Si la casa del arquitecto no suele ser una casa normal, ¿por qué habría de serlo la salud del médico? Los prejuicios sobre el supuesto plus de salud que confiere una bata blanca al que la lleva parecen tan de sentido común como irracionales y difíciles de desmontar. Que si los médicos reciben mejores cuidados cuando caen enfermos, que si están a la última en cuanto a chequeos y prevención… Toda la retahíla de supuestos beneficios que confiere el estatus de médico se apoya en la máxima de que el conocimiento da poder: saber curar a otros es poder curarse mejor a uno mismo. Pero lo que dice el sentido común lo desmiente a menudo la experiencia. Ya se sabe que “en casa del herrero, cuchillo de palo”, o como dicen los americanos “el zapatero no tiene zapatos”. Si se pregunta a los médicos, la mayoría desconoce si la salud del colectivo es mejor o peor que la de la población no médica. Algunos creen incluso que es peor, que ser médico es un problema, que tienen más estrés, que se cuidan menos, y hasta que tienden a morir antes.

El asunto dista mucho de haber sido bien estudiado, pero desde todos los rincones del mundo llegan señales de alarma sobre la salud de los médicos. En España, sin ir más lejos, hay datos preocupantes: un 49,2% no tiene médico de cabecera, un 48% carece de historia clínica, un 81,6% se automedica, y sólo un 47,7% de los que acuden a la consulta de otro médico siguen sus indicaciones. En Australia, por irse ya bien lejos, el 57% de los médicos de familia no tiene médico de cabecera, un 55% hace poco ejercicio físico (frente al 38% de la población), un 30% ha tomado somníferos y un 6% opiáceos… En fin, son ya numerosos los estudios sobre trastornos emocionales, estrés elevado, problemas de alcohol y drogas, etc., que no indican precisamente que la salud de los médicos sea mejor. En Estados Unidos, el estudio de las causas de muerte de los médicos muestra que, de la primera a la décima, mueren exactamente de lo mismo y con similar frecuencia que los demás mortales: enfermedad cardiaca, cáncer, ictus… Con todo, el análisis de los datos del Nacional Occupational Mortality System, entre 1984 y 1995, indica que los médicos (varones) tienden a ser algo más longevos que otros hombres de similar nivel socioeconómico y profesional. Así, la edad media de fallecimiento es de 73 años para los médicos, de 72,3 años para los abogados y de 70,4 para otros profesionales, mientras que la edad media de muerte del conjunto de los hombres de Estados Unidos es de 70,3 años, aunque el riesgo de suicidio es un 70% más alto en los médicos que en el resto de la población.

El médico es un paciente difícil y sus condiciones de trabajo presentan problemas especiales que no están bien resueltos. Pero sin entrar en detalles, la salud del médico no tiene nada de especial, salvo una cosa: los pacientes confían más en aquellos médicos que parecen más saludables. Y esto, como ya revela algún estudio, se traduce en mejores resultados para el enfermo.

Once omisiones

Sobre los asuntos de los que los pacientes no suelen hablar

La buena comunicación entre el médico y el paciente es uno de los pilares de la medicina de calidad. Este parece tan incontrovertible como la necesidad de mejorar las habilidades de comunicación de los médicos. Pero, como todo lo que involucra las relaciones personales, el asunto es complejo y barroco de matices. Es fácil recomendar a los pacientes que hablen, que cuenten lo que les pasa y les preocupa, pero para ellos no es tan fácil saber de qué exactamente tienen que hablar, qué es lo que de verdad importa. El Harvard Health Letter, una de las publicaciones para pacientes de más prestigio (editada desde 1975 por la Harvard Medical School y con más de 180.000 suscripciones de pago), aborda este tema en su número de marzo de 2004, y recomienda a los pacientes hablar con sus médicos de 11 cuestiones que no se suelen tratar: Continue Reading →

Nada

Sobre el orden de la ineficacia en medicina y su subversión

La lista de procedimientos médicos que estuvieron alguna vez en boga y sólo fueron abandonados mucho tiempo después de demostrarse que eran ineficaces, cuando no perjudiciales, es tan extensa que podría dar para una galería o todo un museo de los errores −y a veces horrores− médicos. Pensemos, por ejemplo, en el uso general e indiscriminado de las sanguijuelas y los sangrados contra todo tipo de dolencias o en la dolorosa cauterización de las heridas de arma de fuego. Pero también en ideas y costumbres médicas mucho más recientes, como la extirpación general de las amígdalas en los niños, o en tantos tratamientos o procedimientos diagnósticos cuyo beneficio no está debidamente demostrado y, sin embargo, son moneda corriente, incluso hoy en día, cuando la medicina pasa por ser más científica que nunca.

La medicina, claro está, no es una ciencia, sino una actividad humana sujeta a la incertidumbre y a una enorme variedad de factores sociales, económicos, históricos y psicológicos, aunque, eso sí, con la saludable aspiración de fundamentarse en hechos científicos. El caso más notorio y reciente de tratamiento de uso generalizado que ha terminado en fracaso ha sido el de la terapia hormonal sustitutiva para tratar los síntomas de la menopausia. Éste es sin duda un ejemplo palmario del desmoronamiento de unas grandes expectativas, pero también de la irrupción de mecanismos correctores, de autocrítica y de reflexión. La gran cuestión que se plantea es por qué médicos de todo el mundo siguen usando tratamientos que no funcionan y hacen tantas otras cosas de eficacia no probada.

Aducir como respuesta lo mucho que se desconoce o que para saber si algo no funciona primero hay que probarlo es seguramente quedarse en la superficie del problema. Un reciente número especial del British Medical Journal (BMJ), probablemente la revista médica más comprometida con la autocrítica y la más agitadora del debate intelectual, se ha dedicado precisamente al análisis y comentario de las usos y terapias ineficaces. En uno de sus editoriales se diseccionan las razones de la perseverancia en algo que no funciona, señalando, entre otras, la esperanza infundada de tener resultados positivos, el propio curso de la enfermedad, los rituales que rodean a la medicina, la experiencia clínica del propio médico (incierta), las expectativas de los pacientes, la confianza en el modelo fisiopatológico (que puede ser erróneo) y la omnipresente necesidad de hacer algo.

En la práctica clínica, y muy especialmente en la actual medicina “defensiva”, parece que es mejor pecar por acción que por omisión, por exceso (de pruebas, tratamientos, etc.) que por defecto, cuando el análisis de la evidencia científica indica que muy a menudo lo mejor es no hacer nada. Como reza un dicho médico: “Los buenos cirujanos saben cómo operar. Los más buenos saben cuándo operar. Y los mejores de todos saben cuándo no operar”. Y lo que subversivamente plantea el BMJ es: ¿por qué no aplicamos esto a toda la medicina?