Archive | septiembre, 2003

Analogías

Sobre el buen uso del símil para explicar los riesgos para la salud

La pertinaz y machacona invocación del concepto de riesgo es una buena prueba de que la medicina no es una ciencia exacta. Médicos, pacientes y medios de comunicación hablan a todas horas de riesgos y de factores de riesgo, la mayor parte de las veces sin cuantificarlos ni especificar siquiera si se trata de riesgos absolutos o relativos. Esta claro que no todos los riesgos son iguales, pero esto a veces no es fácil de entender o explicar, pues quien más quien menos lleva un hombre anumérico dentro. Menos mal que existen las analogías y que no hay riesgo que se resista a una buena comparación. Las 16 que aparecen en la edición electrónica del British Medical Journal (BMJ) han sido remitidas por los lectores y son todas ellas magníficos ejemplos de lo que se proponía ilustrar la revista: comunicar riesgos a través de analogías. Continue Reading →

Cardiometáforas

Sobre los horizontes científicos y metafóricos del corazón

Los misterios del corazón ya no volverán a ser nunca lo que fueron. Desde que este órgano mítico empezó a entenderse en términos hidráulicos, toda su magia milenaria quedó tocada de muerte. Pero quizá ya era demasiado tarde para acabar con este universo metafórico. Las metáforas del corazón siguen vigentes a pesar de que sabemos que se trata sólo de una bomba impulsora de sangre, relativamente sofisticada y eficaz si se quiere, pero al fin y al cabo un simple y vulgar artilugio mecánico. El corazón no es ni la sede ni la fábrica de la emoción, de los sentimientos, del amor y de otras características tan humanas, como se pudo creer en un tiempo ya lejano.

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Cuestión de estilo

Sobre las tendencias en la elección de especialidad médica

El primer número de septiembre del JAMA viene siendo desde hace años un monográfico sobre educación médica. Muchos de los recientes cambios, tendencias y problemas relacionados con la enseñanza de la medicina en sus diferentes niveles (pregrado, especialidad y formación continuada) han sido abordados en las páginas de estos números especiales. El JAMA fue además pionero en la creación de una edición hecha por y para estudiantes de medicina, el Medical Student-JAMA, una revista mensual (de septiembre a mayo) donde se tratan temas de interés para los futuros médicos. Este compromiso de la American Medical Association (AMA) con la formación médica está, obviamente, muy enfocado a la situación estadounidense. En EE UU hay 126 escuelas de medicina acreditadas sobre un total de unas 2.000 en todo el mundo, de las cuales 700 se han creado en el periodo 1995-2000. La calidad de la enseñanza en muchas de estas nuevas facultades deja bastante que desear, pues han sido creadas “simplemente como un negocio”, como ha denunciado Hans Karle, el presidente de la World Federation of Medical Education (WFME) en la última asamblea general de la World  Medical  Association (WMA), celebrada del 10 al 14 de septiembre en Helsinki. A pesar de las enormes diferencias geográficas, la mayoría de los asuntos tratados en los monográficos de educación del JAMA trascienden el marco estadounidense y son de interés general, como los que atañen a la formación en comunicación, en bioética, en medicina basada en la evidencia o en internet.

Uno de los trabajos más interesantes del especial del JAMA del 3 de septiembre aborda las tendencias y los factores que influyen en la elección de especialidad médica en EE UU. Los valores tradicionales como el prestigio y el sueldo empiezan a ser desplazados por otros que tienen que ver con el estilo de vida inherente a la especialidad. La posibilidad de disfrutar de más tiempo libre, de tener menos guardias, de trabajar menos horas y ejercer cierto control sobre el número de horas trabajadas parecen ser algunos de los condicionantes más importantes en la elección de especialidad. En el estudio se constata un significativo cambio de preferencias en el periodo 1996-2002 hacia especialidades compatibles con un estilo de vida más libre (por ejemplo, oftalmología o dermatología, en contraste con medicina interna, ginecología o cirugía). Más de la mitad de los cambios de preferencias tienen que ver con la capacidad de controlar el estilo de vida; los ingresos económicos siguen importando, pero sólo explican un 10%. Ciertamente, hay mecanismos correctores de las preferencias de los estudiantes para cubrir las necesidades de especialistas, pero ahí queda como dato revelador que la menor carga de trabajo junto con los mayores ingresos económicos son los dos grandes factores “vocacionales”. El panorama no es muy distinto al de otros trabajos, por más que consideremos que el ejercicio de la medicina clínica, como alguna que otra profesión, es mucho más que un simple trabajo.

Adicciones

Sobre los avances en la neurobiología de la drogadicción

No es habitual que un grupo de investigadores españoles haga una revisión en The New England Journal of Medicine (NEJM). Por eso hay que destacar que Jordi Camí y Magí Farré, del Institut Municipal d’Investigació Mèdica (IMIM) de Barcelona, acaban de publicar una puesta al día de una docena de páginas sobre los “mecanismos de la enfermedad” en la adicción a drogas (NEJM, 4 de septiembre de 2003). De las ideas esenciales recogidas en este trabajo hay que subrayar sobre todo la ratificación científica de que la adicción debe ser considerada como una enfermedad médica crónica. Esta noción se ha ido imponiendo en los últimos años con la acumulación de numerosas investigaciones que aportan muy diferentes pruebas de que el consumo prolongado de drogas produce cambios a largo plazo en el cerebro. Estos cambios afectan principalmente a los circuitos cognitivos y de recompensa y, entre otras consecuencias, provocan una disminución de la plasticidad cerebral asociada con el aprendizaje y la memoria. Aunque las sustancias de abuso estudiadas tienen muy distintos efectos y las características de la adicción que provocan son asimismo diferentes, otra idea interesante de esta revisión es que todas las drogas comparten mecanismos neurobiológicos comunes. Los euforizantes y sedantes opioides; el estimulante y desinhibidor alcohol; los relajantes y apaciguadores cannabinoides; las energizantes anfetaminas y cocaína; la nicotina y otras drogas, por encima de sus diferencias, actúan sobre los mismos sistemas y rutas cerebrales, como el sistema opiáceo cerebral relacionado con la recompensa y ciertas rutas dopaminérgicas asociadas con el refuerzo de la conducta.

Queda mucho todavía por saber, sobre todo en la determinación de las bases genéticas y de la predisposición individual, pero a la vez son muchas las expectativas que despiertan las nuevas tecnologías, especialmente las técnicas de neuroimagen cerebral tridimensional y la aplicación de los biochips en la determinación de la susceptibilidad a la adicción. En este sentido, en los próximos años se espera que haya importantes avances que ayuden en la prevención y el tratamiento, según Nora D. Volkow, la directora del National Institute on Drug Abuse (NIDA) de EE UU. Con todo, la validación científica de ideas como la existencia de una “personalidad adictiva” dista mucho de haber sido realizada, pues la influencia de los factores ambientales y sociales es tan compleja que no parece nada fácil deslindar estos condicionantes de los genéticos. A la postre, puede discutirse si los fumadores son enfermos o no, y hasta polemizar intelectualmente sobre el derecho al consumo de drogas, como hace por ejemplo Thomas Szasz en su libro “Nuestro derecho a las drogas” (Anagrama), pero cuando se trata de ayudar a las personas con adicciones lo que se impone es tratarlas con la misma diversidad de medios y terapias individualizadas que se emplea en el manejo de una enfermedad crónica como la diabetes o el asma.