Archive | octubre, 2002

Probando, probando

Sobre la evidencia clínica y el devenir de las pruebas

Por más consistentes que parezcan las pruebas o evidencias clínicas, todavía parece más firme y testaruda la inercia a ignorarlas. Son muchos los ejemplos que corroboran esta máxima, pero podemos fijarnos en uno de los más livianos para ilustrarlo. En 1975, en el British Medical Journal (BMJ) se decía: “Ya no hay excusas para asociar la fiebre, los ataques epilépticos, la diarrea, la bronquitis o las erupciones a la dentición”. Pues bien, más de un cuarto de siglo después, un estudio que publicó la misma revista el 12 de octubre de 2002 revelaba que entre médicos de familia, pediatras, dentistas, farmacéuticos y enfermeras todavía prevalece, aunque en distinta proporción, el mito de que la salida de los dientes se acompaña de una variada gama de síntomas, cuando la evidencia clínica indica que, todo lo más, éstos son muy leves e infrecuentes. Esta falsa creencia, además de conducir a medicaciones innecesarias para la dentición, puede provocar retrasos diagnósticos de enfermedades importantes. La evidencia, como se ve, no es tan evidente como indica esta desafortunada traducción del inglés “evidence”.

El prestigio que tiene la Colaboración Cochrane se debe en buena medida a que es la principal iniciativa internacional para impulsar la llamada medicina basada en la evidencia. Sin embargo, y a pesar del buen hacer de los grupos de revisión, algo sigue fallando porque la brecha entre la evidencia y la práctica sigue siendo muy grande, como los bordes de una gran herida que no acaban de juntarse. El 8 de agosto de 2002 el director del BMJ, Richard Smith, dio una conferencia cuyo prometedor título inicial, “If I were editor in chief of the Cochrane Collaboration what would I do to improve the quality of Cochrane reviews”, fue reemplazado por otro más sugestivo y revelador: “Si yo fuera el director de la Cochrane Collaboration cómo haría la Biblioteca Cochrane más útil, manejable, sexy y entretenida”. La provocadora charla de Smith venía a decir que el rigor no debe estar reñido con la amenidad, y que hay que ir probando nuevas e imaginativas vías para difundir la evidencia de forma más clara, interesante y accesible.

Una de las mejores formulaciones de este espíritu es la obra “Clinical evidence” del grupo BMJ, cuya primera edición en castellano vio la luz en julio pasado gracias al Centro Cochrane Iberoamericano que dirige Xavier Bonfill.  Esta obra, presentada en formato de preguntas clínicas, es una guía viva y con un porvenir impresionante, tanto en internet (www.clinicalevidence.com), donde está en permanente actualización en inglés, como en papel, con sus dos ediciones al año. La lástima es que cuando salió la traducción en español ya había una nueva edición en inglés. La coordinadora editorial, Marta Gorgues, espera que haya nuevas ediciones en español, incluso electrónicas. Porque, como se advierte en la obra, “las ediciones anteriores de Clinical Evidence deben ser desechadas o consideradas como curiosidades históricas”.

Estrecheces

Sobre el estrés laboral, la salud y sus aledaños semánticos

Un respetable profesor de psiquiatría ilustraba la noción de estrés y su vivencia con el ejemplo de una persona cuya queja se resumía así: “Mi trabajo consiste en tomar decisiones. Muchas a la hora. Sin descanso. Y tener que tomar tantas decisiones me resulta insoportable”. En su respuesta a la pregunta de dónde trabajaba estaba la enseñanza del caso: “En un almacén de fruta, al pie de una cinta transportadora, donde debo retirar las piezas que están en mal estado, lo que me obliga a decidir continuamente si las retiro o las dejo seguir”.  Aunque el ejemplo tiene sin duda un trasfondo de verosimilitud que ilustra la importancia radical que tiene la vivencia personal de una situación, el problema del estrés y su impacto sobre la salud es mucho más complejo. Los intentos de medirlo y acotarlo han chocado de entrada con la definición de un concepto escurridizo a la investigación. El diccionario de la Real Academia Española define estrés como una “tensión provocada por situaciones agobiantes que originan reacciones psicosomáticas o trastornos psicológicos a veces graves”. Aunque la noción parece clara, para investigar la repercusión del estrés laboral sobre la salud ha habido que hilar más fino y proponer dos modelos operativos: el de la “tensión laboral”, definido por una combinación de altas demandas y bajo nivel de control sobre el trabajo; y el del “desequilibrio esfuerzo-recompensa”, que considera las exigencias laborales en relación con las contraprestaciones en cuanto a salario, consideración social, seguridad en el empleo y oportunidades de promoción profesional. Gracias a algunos estudios diseñados para medir estos parámetros se había podido comprobar que tanto la “tensión laboral” como el “desequilibrio esfuerzo-recompensa” provocan estrés. No estaba claro, sin embargo, que el estrés laboral así definido fuera un factor de riesgo cardiovascular. Un trabajo publicado el 19 de octubre en el British Medical Journal (BMJ) ha dado un paso importante en esta línea al comprobar (en un estudio prospectivo de cohorte iniciado en 1973) que el estrés laboral duplica el riesgo de mortalidad cardiovascular. Una de las cosas importantes que constata este estudio es que el riesgo cardiovascular aumenta con la alta tensión laboral, el bajo control sobre el trabajo, el elevado desequilibrio esfuerzo-recompensa y las bajas recompensas, pero no aumenta con la sola existencia de demandas elevadas y grandes esfuerzos. Sin embargo, si las demandas son muy elevadas, esto es, cuando se trabajan más de 11 horas al día, sí parece aumentar el riesgo. El asunto seguirá dando que hablar y que investigar pues son muchos los cabos sueltos y las implicaciones psicosociales. Algo de todo ello podemos entrever con la etimología del vocablo “stress”, que bebe de las fuentes latinas del adjetivo “strictus” y del verbo “stringere”, y cuyos campos semánticos evocan una palabra con abigarradas ramificaciones físicas, mentales y sociales: estrecheces.

Gorditos

Sobre la obesidad infantil como problema de salud pública

Las cifras todavía bailan y nos falta una foto fija sobre la obesidad infantil en España. Las que nos llegan del otro lado del Atlántico nos parecen de otro mundo, de ese rocambolesco país de gordos que uno percibe en cuanto pone el pie en Estados Unidos. Allí, donde los tratamientos contra la obesidad ya gozan de subvenciones fiscales, hay millones de gordos de todas las edades, aunque lo que más llama la atención es la cantidad de personas con esas carnes descomunales y desparramadas que caracterizan la obesidad mórbida. El JAMA ha publicado recientemente (9 de octubre de 2002) un artículo sobre la prevalencia y tendencias de la obesidad en los adultos de EE UU, y sus datos son demoledores: en el periodo 1999-2000 se registra un 30,5% de obesos frente un 20,9% en el periodo 1988-1994; la prevalencia del sobrepeso ha aumentado entre los dos registros de un 55,9% a un 64,5%, y la de la obesidad extrema, del 2,9% al 4,7%. En cuanto a los niños, la prevalencia de obesidad y sobrepeso en escolares de 6 a 18 años es del 11,1% y 14,3%, respectivamente, según un trabajo publicado en el International Journal of Epidemiology de octubre de 2001. Pero estos datos son de EE UU y no se pueden extrapolar a España. A la vista está que el problema no tiene las mismas dimensiones, pero los estudios locales ya avisan que, también aquí, la obesidad empieza a tener tintes epidémicos y que estamos ante un auténtico problema de salud pública. Continue Reading →

Valoraciones

Sobre el prestigio y desprestigio de la profesión médica

No es descabellado atribuir el actual desconcierto profesional de muchos médicos a la ausencia de una definición clara y operativa de salud. Esa mezcla de desorientación y descontento, de perplejidad y desánimo que dicen sentir muchos clínicos en su trabajo se deriva, sin duda, de los nuevos desafíos y exigencias que han venido a caer sobre las ya cargadas espaldas de los médicos. Pero esta sobrecarga es doblemente pesada por la ambigüedad y vastedad de las funciones encomendadas. Si la misión de los médicos ya no es sólo combatir la enfermedad y ayudar en lo posible a los enfermos sino además procurarles un estado de bienestar físico, psicológico y social, según proclama la OMS en su definición de salud, resulta que esta es una misión desconcertante por imposible. Las palabras nunca son inocentes, y en este caso todo indica que la idea de salud se vuelve contra sus propios administradores.

Ocurre, además, que muchos enfermos tienen una apreciación ingenua y excesiva del poder de la medicina actual y sus maravillas, mientras que los médicos son conscientes, pesarosamente conscientes, de todo lo que la medicina no puede conseguir y de sus limitaciones como administradores de la ciencia y el arte médicos. Dice Richard Smith, el director del British Medical Journal (BMJ), que esta disparidad de posiciones entre pacientes y médicos hace que entre las partes se establezca un “contrato engañoso” y que, como los médicos no quieren revelar a los pacientes la cruda realidad de las limitaciones de la medicina, esta circunstancia se convierte en una fuente importante de descontento. Si a esto se añade que los médicos ya no tienen el margen de libertad y maniobra que tenían para hacer lo que consideran mejor para sus enfermos, pues nos encontramos con una profesión muy cambiada y unos profesionales que ya no son lo que eran y no se reconocen ni a sí mismos: muchos se quejan de estar sobrecargados de trabajo y mal pagados, además de haber perdido prestigio y aprecio social.

Sin embargo esta apreciación no se corresponde con las valoraciones de la opinión pública, pues los médicos suelen ser los profesionales mejor valorados en las encuestas. Así, en el último Informe Sociológico Anual de Cataluña (ISA 2001), coincidente en sus resultados con los de otros estudios del conjunto de España, un 95% de los entrevistados considera que es una profesión importante o muy importante, más incluso que la de maestro y mucho más que la de juez, empresario o periodista. La alta valoración social de los profesionales cuya misión es velar por la salud se asimila, en buena lógica, con la alta consideración que tiene la salud en nuestra sociedad. Si los médicos son tan bien valorados es porque, a pesar de la desconcertante idea de salud de la OMS y de otros pesares, la profesión da la cara ante la enfermedad. Lo que se espera hoy de un médico no es sólo ciencia y técnica; también, como siempre, mucha humanidad. Y eso siempre pesa en las valoraciones.