Archive | enero, 2002

Herodes y el bolero

Sobre la demencia de Ravel y la medicina detectivesca

La demencia progresiva que padeció el músico francés Maurice Ravel (1875-1937) ha resultado tan misteriosa como el carácter obsesivamente reiterativo de una de sus más celebres obras, el “Bolero”.  Al hacer la disección de esta pieza, aparecen sólo un par de temas musicales, repetidos un buen número de veces cada uno de ellos. Cuando lo compuso en 1928, Ravel ya había empezado a sufrir las manifestaciones de una enfermedad cerebral que afectaba sobre todo a su hemisferio izquierdo y que le provocaba afasia, apraxia y, finalmente, la incapacidad total para componer a partir de 1932. ¿Cuál era la misteriosa enfermedad que padecía Ravel y hasta qué punto influyó en sus últimas y enigmáticas composiciones? El asunto ha intrigado desde siempre a muchos médicos con aficiones detectivescas. Una de las hipótesis más aplaudidas era la de la enfermedad de Alzheimer. Esta es la que proponía, por ejemplo, Eva Cybulska en 1997 en el Psychiatric Bulletin, argumentando que la perseveración, la obsesión por las palabras y los gestos repetitivos son evidentes en esta demencia. No obstante, el inicio precoz de la demencia y la preservación, en buena medida, de la memoria, del sentido del yo y de las habilidades sociales contradecían el diagnóstico de Alzheimer. Ahora, en el número de enero del European Journal of Neurology, el grupo del neurólogo francés François Boller sugiere que Ravel sufría probablemente una afasia progresiva primaria (PPA), causante de la lesión de los centros del habla, y una degeneración corticobasal (CBD), que le impedía escribir y tocar el piano, entre otros movimientos. Debido a esta doble condición patológica, que afectaba sobre todo al cerebro izquierdo, Ravel habría perdido la capacidad de expresar su música, pero no de componerla. Y lo que sugiere el investigador francés es que el “Bolero” es una obra que evidencia el deterioro del hemisferio izquierdo y el predominio del derecho.

Decir que la enfermedad influyó en el proceso creativo no es decir gran cosa, porque nada es ajeno al arte, lo que importa son los caminos argumentales. En todo caso, hay que remarcar este interés de la medicina por la vida y la obra de los personajes célebres, que son una continua fuente de material e inspiración para la mejor medicina detectivesca. Si algo hay que destacar de esta línea de investigación es, sobre todo, su mirada humanística y multidisciplinar, que involucra al arte, la ciencia y la historia. Quizá el ejemplo más destacado es el que desarrolla desde 1995 Philip A. Mackowiak, con sus famosas y ceremoniosas conferencias clinicopatológicas (CPC) en la Universidad de Maryland, en las que un actor que encarna al personaje se somete al  interrogatorio clínico. La cita de este año (el 25 de enero) ha sido con el rey Herodes. Los detectives clínicos sugieren que murió de una enfermedad renal crónica, con gangrena genital incluida. Aunque sólo fuera por sus posibilidades didácticas habría que reivindicar esta medicina detectivesca.

Suyo virtualmente

Sobre las quejas de los médicos y las epístolas en internet

Si hubiera una liga internacional de la infelicidad de los médicos, ¿en qué posición de la tabla estarían los españoles? Como el invento ya existe, podemos comprobar con estupor, incredulidad o escepticismo, allá cada cual,  que España ocupa la segunda plaza, tras el Reino Unido y por delante de Bélgica e India, empatadas en tercera posición. Esta “unhappiness league table” refleja los resultados de un sondeo sobre la infelicidad de los médicos, su grado y sus causas, realizado el año pasado entre los lectores y navegantes del bmj.com, la edición virtual del British Medical Journal que con buen criterio y mejor tino dirige Tony Delamothe. El exceso de trabajo y el insuficiente salario son las principales causas de infortunio de los médicos, que también se quejan de las pérdidas de estatus y de control sobre su trabajo, del tratamiento que les da la prensa y de las desmedidas expectativas creadas, de los pacientes demasiado exigentes y de los políticos. Dicen también que entre la formación recibida y las tareas que exige la profesión hay un abismo. Reconocen, ay, que son infelices. “Porque sólo podemos quejarnos ante nosotros mismos”, se lamenta un lector del bmj.com. Puede que no haya motivos para tomar demasiado en serio estas quejas, pues al fin y al cabo se trata de una encuesta abierta sin ningún tipo de control, pero parece que el río viene sonando desde hace tiempo con fuerza, sobre todo desde que Malasch lanzó a la palestra el “burnout” o síndrome de “estar quemado”.

Como reflejo de esta preocupación, el BMJ editará en julio de 2002 un especial sobre “El bienestar de los médicos” (la recepción de originales acaba el 15 de febrero). Y lo hace a petición de los lectores del bmj.com, que han opinado y decidido que la revista británica dedique todo un número al estudio de su propio bienestar o malestar. Los otros cuatro números especiales de 2002 decididos por los lectores permiten entrever qué asuntos profesionales les preocupan, a saber: la calidad de la información de salud en internet; los límites de la medicina y la medicalización de la experiencia humana; la comunicación entre médico y paciente, y qué es un buen médico y cómo se fabrica. Estos números especiales son sin duda una buena prueba de la interactividad de internet, pues está permitiendo más que nunca que los lectores opinen y decidan sobre la política editorial de la revista. El bmj.com es un modelo de interactividad, pero en general la gran tradición epistolar de las mejores revistas se está viendo agilizada con internet. Valga un ejemplo: el debate creado en el bmj.com por el epidemiólogo George A. Venters con su reciente artículo “New variant Creutzfeldt-Jakob disease: the epidemic that never was. Muchas ideas que han dado lugar a avances médicos han surgido de textos breves y enjundiosos publicados en forma de carta al director. En este contexto, el correo electrónico no es sino la vieja epístola reinventada, dinamizada y rematada con un “virtually yours”.

Rezos y perdones

Sobre la medicina basada en la providencia y la oración

El filón que ha encontrado la medicina en la religión como objeto de estudio clínico resulta de lo más sorprendente. Una día sí y otro también se publica algún trabajo sobre los poderes curativos de la oración, la fe y otras fuerzas espirituales. Sorprende la cantidad de artículos (unos mil al año en MedLine), muchos de ellos en revistas con peer-review y un alto factor de impacto, pero sobre todo el empecinamiento de los autores en pasar por el filtro científico un fenómeno tan incontrolable como el religioso y pretender realizar ensayos clínicos controlados sobre el poder curativo de la oración. ¿Cómo pueden estudiarse con rigor los efectos de un grupo de orantes sobre otro de enfermos? ¿Cómo saber si realmente rezan y cuánto? ¿Es la oración acaso una terapia dosis dependiente? Parece que estos y otros problemas metodológicas no sólo no disuaden a los investigadores sino que los estimulan. El asunto de la “intercesión por la oración” ha merecido incluso la atención de la Colaboración Cochrane, que en su reciente revisión del tema (Intercessory prayer for the alleviation of ill health) concluye que “la evidencia presentada hasta ahora es lo bastante interesante como para justificar nuevos estudios”. Basada en evidencias o en providencias divinas, lo cierto es que la medicina supuestamente científica está avalando la oración como método curativo a distancia para los más diversos males. El recurso de la oración realizada por desconocidos permite incluso aumentar la tasa de embarazos en las clínicas de reproducción asistida, como refleja un reciente ensayo clínico en el Journal of Reproductive Medicine. Con todo este respaldo científico a la oración no es de extrañar que menudeen posturas como la del doctor Francisco Contreras, ex director del hospital Oasis de Esperanza en Méjico, que dice: “No solamente apruebo el uso de la oración en el hospital donde trabajo, sino que me emociono al prescribirla a todos nuestros pacientes.”

Pero la oración no es infalible. Un estudio en el número de diciembre en los Mayo Clinic Proceedings concluye que la oración intercesora, “una terapia complementaria ampliamente utilizada”, no mejora significativamente la evolución de los pacientes coronarios. En cambio, otro estudio del israelí Leonard Leibovivi publicado en el Christmasissue delBritish Medical Journal de 2001, consigue “demostrar” los poderes curativos de la oración incluso con efecto retroactivo, es decir sobre enfermos hospitalizados hace años. La broma y la ironía no han sido entendidas por algunos de los muchos lectores que han comentado en internet el artículo, poniendo todo tipo de reparos al estudio y al autor (uno, por ejemplo, plantea si un judío participaría en un ensayo sabiendo que un palestino podía rezar por él a Alá). Leibovici, en todo caso, no ha pedido perdón. Pues él se lo pierde, porque otro nuevo artículo, éste en el peer-rewieved Journal of Adult Development, viene a confirmarnos que el perdón también mejora la salud.

Lo que vale la e-health

Sobre la venta de Medscape y las vueltas que da la cibervida

Puede que la salud no tenga precio, pero la e-health parece que vale bien poco. Y es que lo que más llama la atención de la reciente compra de Medscape por WebMD, anunciada el pasado 26 de diciembre en sendos comunicados de las dos compañías, no es tanto su absorción por otra empresa para crear el mayor portal de información médica del mundo como el precio de la venta. Los exiguos 10 millones de dólares de la operación, estos es, 11 millones de euros o 1.860 millones de pesetas, aunque hayan sido al contado, no alcanzarían para pagar ni la camiseta de algún jugador de fútbol, y en un mercado multimillonario como es el de la salud suenan a calderilla. ¿Esto es todo lo que vale el portal de salud que algunos consideraban el de mayor prestigio, credibilidad y porvenir? Recordemos que hace poco más de dos años, el 31 de agosto de 1999, The New York Times calificaba a Medscape como una “Medicinal Gold Mine” y lo catalogaba como el mejor de los siete mejores sitios de salud, por delante de los de la Mayo Clinic, los National Institutes of Health o la National Library of Medicine de EE UU. En esta línea, la revista Forbes consideraba el 8 de septiembre de 1999 que Medscape era “insuperable” en cuanto a “profundidad, actualidad y credibilidad”. Ciertamente, las cosas han debido de cambiar mucho para que la cacareada mina de oro haya resultado un espejismo. Su venta a precio de saldo está sin duda relacionado con el pinchazo de la burbuja de las puntocom y viene a significar que Medscape como producto informativo y de servicios para médicos y pacientes no vale tanto como se suponía.

Los días en que cada cinco minutos un nuevo médico se apuntaba a Medscape ya han pasado. Las expectativas creadas con la llegada al portal médico del ex director del JAMA,  George D. Lundwerg, también. Su revista MedGenMed parece desdibujada y ya no se vislumbra como una seria alternativa a las publicaciones de mayor prestigio (¿quién aspira hoy a publicar en ella con sus exiguas 180 referencias en MedLine?). Medscape ha dejado de ser uno de los sitios de salud más visitados en internet. En el número de septiembre de 2001, la revista Yahoo Internet Life (YIL) publicaba la lista de los 10 sitios de salud más populares, que estaba encabezada por WebMD y en la que ya no aparecía Medscape. En marzo de 2000, el portal fue adquirido por la empresa de archivos médicos electrónicos MedicaLogic, en un intento de hacer frente al poder emergente de Healtheon/WebMD. En junio de 2000, MedicaLogic/Medscape anunció el despido del 10% de sus 1.100 empleados. En noviembre de 2001, el área de pacientes de Medscape sufrió un revés con la retirada de las noticias de la CBS (CBSHealthwatch), la cadena que en 1999, en la época de pleno esplendor, había comprado un 35% de las acciones del portal. Finalmente, WebMD ha acabado absorbiendo a Medscape y la nueva empresa ha anunciado que mantendrá ambas marcas: la primera orientada al público y la segunda, a los profesionales de la salud. ¿Quién sabe cuál será el porvenir de cada una? Hoy por hoy, hay un dato revelador: las referencias en Google sobre Medscape y sobre WebMD son respectivamente de 404.000 y 861.000. Pero la vida da muchas vueltas y todavía más la cibervida. Y si no que se lo pregunten a Lundwerg.